controllo gestione sanità al centro delle decisioni

Storicamente, il controllo di gestione in sanità ha operato in una posizione subalterna rispetto ai processi decisionali. Pur essendo una funzione fondamentale per l’analisi dei costi e la contabilità analitica, il suo raggio d’azione è rimasto a lungo confinato a una mera rendicontazione ex post.

Una funzione prevalentemente reattiva, chiamata a spiegare scostamenti ed efficienze a cose fatte, mentre la vera governance strategica e organizzativa si muoveva su binari del tutto autonomi.

La nuova strategia messa in campo dalla Regione Puglia per il governo delle liste d’attesa sembra invece raccontare una storia diversa e, per certi versi, molto più interessante della semplice attivazione di un piano straordinario di recupero delle prestazioni. Dietro il tema, certamente urgente, dei tempi di attesa si intravede infatti un modello di governo nel quale i dati diventano la materia prima delle decisioni, la capacità produttiva viene misurata prima di essere incrementata e il controllo di gestione smette di essere la funzione che arriva alla fine del processo per diventare una delle strutture che contribuiscono a costruirlo.

È un cambio di prospettiva che merita attenzione, perché può segnare il passaggio del controllo di gestione da “Cenerentola” dell’organizzazione sanitaria a vero e proprio snodo della governance aziendale.

Liste d’attesa, il controllo di gestione entra nella governance

La Fase 1 del Piano sperimentale pugliese aveva fissato un obiettivo ambizioso: recuperare 124.320 prestazioni, delle quali 114.300 relative alla specialistica ambulatoriale e al day service e 10.020 riferite ai ricoveri programmati in classe A. Alla conclusione della sperimentazione, il 30 giugno 2026, il monitoraggio regionale ha registrato 231.435 assistiti richiamati e 157.176 prestazioni recuperate, superando quindi il target inizialmente programmato.

Il dato quantitativo è certamente rilevante, ma forse non è nemmeno l’aspetto più importante dell’esperienza. Il recall attivo, avviato sistematicamente dal 1° febbraio, non ha semplicemente consentito di recuperare prestazioni, ma ha prodotto una vera attività di manutenzione delle liste, eliminando prenotazioni non più clinicamente necessarie, duplicazioni e prestazioni già eseguite attraverso altri percorsi. Soprattutto, ha permesso di raccogliere in maniera sistematica informazioni sui modelli organizzativi aziendali e sulle criticità nella capacità di risposta ai cittadini.

È proprio qui che il tema delle liste d’attesa smette di essere soltanto una questione di quantità e diventa una questione di governo.

Una lista d’attesa, se letta correttamente, racconta molto più del numero delle persone che aspettano una visita o un esame. Racconta dove la domanda cresce più velocemente dell’offerta, quali discipline presentano una capacità produttiva insufficiente, quali tecnologie vengono utilizzate meno di quanto potrebbero, quali agende sono costruite in modo inefficiente, quali prestazioni vengono prescritte con modalità non omogenee e, soprattutto, dove il problema nasce realmente da una carenza di risorse e dove, invece, deriva da un deficit organizzativo.

È questa la differenza tra amministrare un’attesa e governarla.

La Fase 2 del Piano regionale sembra muoversi precisamente in questa direzione. Alle aziende non viene chiesto soltanto di aumentare temporaneamente il numero delle prestazioni, ma di costruire Piani aziendali nei quali il recupero del pregresso si accompagni alla stabilizzazione del recall, alla prevenzione dei no show, alla verifica dell’appropriatezza prescrittiva, alla rimodulazione dell’offerta, all’analisi delle classi di priorità e alla capacità di documentare in modo puntuale attività, costi e risultati.

L’evidenza organizzativa è netta: per rispondere all’emergenza non basta produrre di più, occorre produrre con strategia, definendo dove, come, quando e perché orientare i fattori produttivi. Questo passaggio segna una metamorfosi radicale per il controllo di gestione, che cessa di essere una funzione di mera rendicontazione per trasformarsi nel motore della governance aziendale.

Dal controllo dei costi all’analisi della capacità produttiva

Il controller sanitario non può più limitarsi a una misurazione ex post dei costi. Il suo ruolo richiede oggi la capacità di decodificare in modo integrato domanda, capacità produttiva, risorse e outcome. Questa sintesi permette di unire la dimensione clinico-organizzativa a quella economica, superando una delle dicotomie storicamente più complesse della gestione sanitaria.

Prendiamo il caso di una disciplina nella quale si accumulano prestazioni fuori soglia. La prima risposta non può essere automaticamente quella di finanziare attività aggiuntive o chiedere nuove assunzioni. Occorre anzitutto comprendere se la capacità produttiva già disponibile venga utilizzata pienamente, se le agende siano correttamente dimensionate, se l’organizzazione dei turni consenta l’impiego ottimale delle tecnologie, se vi siano tassi elevati di mancata presentazione degli utenti, se una quota della domanda sia inappropriata o se una parte delle prestazioni possa essere ricondotta a percorsi di presa in carico differenti.

Solo dopo questa analisi diventa possibile stabilire se il problema sia realmente la scarsità di risorse oppure il modo in cui quelle risorse vengono utilizzate.

È un passaggio decisivo anche per la programmazione del personale. In un modello tradizionale, la richiesta di nuove assunzioni nasce spesso dalla percezione di un sovraccarico o dalla necessità di sostituire il personale cessato; in un modello evoluto, invece, il piano assunzionale dovrebbe poggiare anche su indicatori di domanda, capacità produttiva, tempi di attesa, saturazione delle agende e volumi effettivamente erogati.

Se una determinata specialità continua a registrare tempi fuori soglia nonostante il pieno utilizzo delle agende e delle tecnologie disponibili, quel dato diventa un elemento oggettivo per sostenere la necessità di potenziamento dell’organico. Se, al contrario, la capacità teorica disponibile è significativamente superiore a quella effettivamente utilizzata, il problema non è immediatamente assunzionale ma organizzativo.

Un ulteriore pilastro dell’analisi ex ante riguarda il grado di utilizzo delle tecnologie sanitarie e delle apparecchiature elettromedicali di ultima generazione. L’obiettivo è verificare se tali sistemi vengano sfruttati appieno nel loro reale potenziale. Rappresentativo è il caso delle grandi macchine di diagnostica per immagini, come le TAC: occorre accertare se le funzionalità avanzate supportate dall’intelligenza artificiale siano effettivamente impiegate nella routine clinica o se la macchina venga utilizzata in modalità standard. Questi non solo garantiscono allo specialista una diagnosi più precisa, ma velocizzano drasticamente i tempi di esecuzione e refertazione. Massimizzare le performance tecnologiche diventa così una leva fondamentale per fluidificare i percorsi dei pazienti e smaltire i volumi in coda.

Questa è la nuova frontiera del controllo di gestione: interrompere di censire passivamente i costi per iniziare a misurare il valore. Il nuovo obiettivo è garantire il perfetto equilibrio tra la dotazione di risorse di una struttura, i bisogni reali del territorio e i risultati assistenziali da traguardare.

Il ruolo del controller sanitario nel nuovo modello

Non a caso, il Piano pugliese inserisce formalmente il Responsabile del Controllo di Gestione all’interno del gruppo aziendale chiamato alla verifica ex ante ed ex post dell’appropriatezza prescrittiva, insieme alla Direzione sanitaria, al RULA, al CUP Manager e, nelle aziende territoriali, ai Direttori dei Distretti socio-sanitari e al referente delle cure primarie.

È una scelta di particolare rilievo, perché sancisce un principio organizzativo chiaro: il governo delle liste non appartiene a una singola struttura, ma nasce dall’interazione tra chi governa la clinica, chi programma le risorse, chi gestisce le agende, chi presidia l’assistenza territoriale e chi trasforma tutte queste informazioni in indicatori gestionali.

La stessa logica emerge dal nuovo sistema di monitoraggio. La Regione prevede infatti, accanto al sistema nazionale di valutazione delle performance sulle liste d’attesa, un sistema specifico di indicatori aziendali destinato a misurare recupero del pregresso, capacità di offerta, sostenibilità, rispetto dei tempi e regolarità della rendicontazione.

Il valore di questa impostazione sta nel fatto che il monitoraggio non viene concepito come mero adempimento, ma come strumento per correggere l’organizzazione mentre il processo è in corso.

È una distinzione fondamentale.

Un controllo che arriva sei mesi dopo può spiegare perché un obiettivo non è stato raggiunto. Un controllo capace di leggere mensilmente domanda, volumi e costi può invece modificare il comportamento dell’organizzazione prima che il problema diventi strutturale.

E proprio questo può rappresentare il vero salto di qualità per le aziende sanitarie: passare da un controllo prevalentemente consuntivo a un controllo direzionale capace di orientare le scelte.

La questione riguarda anche l’utilizzo delle infrastrutture e delle tecnologie. Il Piano regionale richiede alle Direzioni sanitarie di costruire modelli organizzativi che consentano l’utilizzo delle sale operatorie nell’arco delle dodici ore e l’ottimizzazione delle risorse umane, superando la frammentazione dell’attività tra turni e strutture.

Prima di investire, misurare come vengono usate le risorse

È una previsione che introduce, implicitamente, un principio di grande rilievo manageriale: prima di chiedere nuove risorse bisogna sapere come vengono utilizzate quelle disponibili. Sono esattamente questi i dati che permettono alla Direzione strategica di distinguere tra necessità di investimento e necessità di riorganizzazione.

Lo stesso vale per il governo della domanda. Uno degli elementi più interessanti della strategia regionale è il rafforzamento dell’appropriatezza prescrittiva, affidato a un Tavolo regionale coordinato da AReSS Puglia e dal Dipartimento Salute e Benessere, con il compito di analizzare i dati prescrittivi, verificare l’omogeneità nell’attribuzione delle classi di priorità, costruire ritorni informativi per i prescrittori e sviluppare audit e formazione.

Anche qui il cambio di paradigma è evidente. Le liste d’attesa non si governano agendo soltanto sull’offerta, perché una domanda non governata tende inevitabilmente ad assorbire qualsiasi incremento della produzione. Aumentare le prestazioni senza conoscere la qualità e la composizione della domanda rischia di trasformare ogni piano straordinario in una rincorsa destinata a ripetersi.

Il vero governo, invece, nasce dal punto di equilibrio tra domanda appropriata e offerta efficiente.

Ed è proprio questo equilibrio che può trasformare il controllo di gestione nel punto di raccordo naturale tra programmazione sanitaria, organizzazione aziendale e sostenibilità economica.

La scelta regionale assume particolare rilievo anche sul piano finanziario. I 20 milioni di euro destinati alle prestazioni aggiuntive non vengono configurati come una disponibilità indistinta, ma devono essere associati a specifiche finalità, attraverso codici separati e sistemi di monitoraggio che consentano di distinguere l’attività istituzionale ordinaria da quella aggiuntiva. Il riconoscimento economico delle prestazioni aggiuntive è inoltre subordinato alla verifica preventiva dell’attività istituzionale effettivamente erogata.

È un’impostazione corretta e, soprattutto, moderna: ogni euro aggiuntivo deve essere collegato a produzione aggiuntiva verificabile.

In altri termini, non basta dimostrare di avere speso. Occorre dimostrare cosa quella spesa abbia prodotto.

È difficile immaginare una definizione più efficace del nuovo controllo di gestione.

Dalle liste d’attesa a un nuovo modello di governance sanitaria

L’esperienza pugliese può quindi assumere un valore che va ben oltre il tema specifico delle liste d’attesa. Se il modello sarà consolidato, i dati prodotti potranno diventare la base per programmare la rete dell’offerta, orientare le politiche del personale, verificare il reale utilizzo delle tecnologie, ridefinire i fabbisogni organizzativi e supportare le scelte che confluiranno nel Piano operativo 2026-2028. Lo stesso documento regionale individua esplicitamente tra gli effetti attesi una programmazione fondata sulla domanda reale, un maggiore utilizzo delle strutture e delle tecnologie e una più forte responsabilizzazione delle Direzioni strategiche e delle strutture sanitarie.

È qui che il controllo di gestione può compiere definitivamente il proprio salto di qualità.

Perché il controller del futuro non sarà semplicemente il professionista che comunica alla Direzione quanto una struttura abbia speso rispetto al budget. Sarà sempre più il soggetto capace di dire se quella struttura stia utilizzando correttamente le risorse disponibili, se la propria capacità produttiva sia coerente con la domanda, se un investimento stia generando i risultati attesi e dove sia necessario intervenire per recuperare efficienza.

In questa prospettiva il controllo di gestione smette di essere la contabilità del passato e diventa una delle tecnologie di governo del futuro.

Per anni, in molte aziende sanitarie, è rimasto ai margini della scena, chiamato soprattutto a rendicontare decisioni assunte altrove. Oggi la complessità del sistema sanitario rende questo modello non più sufficiente.

Quando risorse finanziarie, personale e tecnologie diventano sempre più preziosi, la questione non può essere soltanto quanto spendere, ma dove spendere, perché spendere e quale risultato ottenere.

È questa la vera eredità che può lasciare il percorso avviato dalla Regione Puglia.

Sebbene le liste d’attesa rappresentino la criticità più tangibile per i cittadini, esse possono trasformarsi nel nuovo paradigma di governance sanitaria. Questo modello propone una transizione radicale: dalle percezioni soggettive all’evidenza dei dati; dalla logica della pura produzione volumetrica all’analisi della capacità produttiva e degli outcome; dall’approccio retrospettivo del consuntivo ad una rigorosa cultura della programmazione.

Se questo paradigma riuscirà a consolidarsi, il controllo di gestione cesserà di essere un mero strumento di verifica per trasformarsi in uno dei principali centri nevralgici che supporta la Direzione Strategica a progettare e determinare, concretamente, i modelli assistenziali.